2015 헬스케어 봉사대상 후보자--- 공적서

포상후보자	① 성 명	(한글) (한자)		② 전자우편	@
	③ 주민등록번호			④ 소속기관명
				⑤ 직 위
	⑥ 자택 주소			⑦ 전 화	(직장) (자택) (휴대폰)
	⑧ 소속기관장명	⑨ 사업장명	⑩ 사업장소재지
2015년 헬스케어 봉사대상 후보자로 신청합니다. 2015년 월 일 신청인 소 속 : 성 명 : (서명 또는 날인) 강원도․강원도민일보사 귀하

공 적 사 항
신청인	(인)
주요활동 ※사진첨부

공 적 사 항
신청인	(인)
자체평가
대외평가

공 적 사 항
신청인	(인)
향후계획